Ankieta

Wstępne badanie ankietowe
Chcielibyśmy zadać Pani / Panu kilka pytań dotyczących problematyki palenia. Ankieta jest anonimowa, prosimy o szczere wypowiedzi i sumienne jej wypełnienie.

1 Zaznacz wszystkie poprawne stwierdzenia. Palenie tytoniu: Tak Nie Nie wiem
a może prowadzić do tak silnego uzależnienia psychofizycznego jak zażywanie narkotyków, np. heroiny czy kokainy
b jest tylko silnym nawykiem
c jest chorobą ujętą w aktualnej międzynarodowej rewizji chorób (ICD-10)
d rzucenie palenia zależy wyłącznie od silnej woli
2 Jak Pan/Pani sądzi, czy palenie tytoniu jest związane z powstawaniem następujących chorób ? Prosimy zakreślić „Tak”, „Nie” lub „Nie wiem” obok każdej z wymienionych chorób / symptomów. Tak Nie Nie wiem
a rak krtani
b rak pęcherza moczowego
c rak sutka
d rak szyjki macicy
e niedokrwienna choroba serca
f choroba naczyń obwodowych
g przewlekły nieżyt oskrzeli
h osteoporoza
i niska waga urodzeniowa noworodków
3 Zaznacz wszystkie poprawne stwierdzenia. Wsparcie psychologiczne w leczeniu uzależnienia od tytoniu: Tak Nie Nie wiem
a ma na celu wzmocnienie motywacji do niepalenia
b powinno być dostosowane do potrzeb pacjenta i fazy gotowości do zmiany
c służy wyjaśnieniu wątpliwości pacjenta dotyczących zaprzestania palenia
d nie jest potrzebne, kiedy stosuje się farmakoterapię
4 Jaka jest nazwa trzech leków o działaniu centralnym dostępnych w Polsce stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu ?
a Nazwa chemiczna Nazwa handlowa
b Nazwa chemiczna Nazwa handlowa
c Nazwa chemiczna Nazwa handlowa
5 Czy rutynowo, pyta Pan/ Pani każdego pacjenta czy pali lub kiedykolwiek palił papierosy / tytoń ?
a TAK, prawie zawsze, niezależnie od stanu zdrowia pacjenta
b TAK, zawsze, niezależnie od stanu zdrowia pacjenta
c Tak, ale tylko nowych pacjentów
d Tak, tylko gdy może mieć to związek z istniejącymi objawami/chorobą
e Na ogół nie pytam
f Nigdy nie pytam
6 Nie pytam pacjentów czy palą tytoń ponieważ:
a Brak czasu
b Nie jest to mój obowiązek
c Nie dotyczy mojej specjalizacji
7 Czy palącym pacjentom oferuje Pan/Pani pomoc w zaprzestaniu palenia ?
a Czy palącym pacjentom oferuje Pan/Pani pomoc w zaprzestaniu palenia ?
b tylko jeśli mam na to czas
c przekazuję kontakt do specjalisty (np.Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym lub terapeuty uzależnień)
8 Czy w miejscu, w którym Pani/Pan pracuje są zakontraktowane świadczenia w zakresie Programu Profilaktyki Chorób Odtytoniowych(w tym POChP) ?
a etap podstawowy
b etap specjalistyczny
c nie dotyczy
9 Czy spotkał/a się Pan/Pani z trudnościami związanymi z kontraktowaniem i realizacją świadczeń w ramach Programu Profilaktyki Chorób Odtytoniowych(w tym POChP) ?
a Tak
b Nie
10 Zawód:
a Lekarz specjalista (specjalność, jaka?)
b Lekarz / lekarz w trakcie specjalizacji (specjalność, jaka ?)
c Farmaceuta
d Pielęgniarka/Pielęgniarz
e Ratownik medyczny
f Student
g Inny
11 Proszę podać wielkość miejscowości, w której zlokalizowane jest Pani / Pana główne miejsce pracy:
a Wieś
b Małe miasto (poniżej 50 tys. mieszkańców)
c Średnie miasto (50-100 tys. mieszkańców)
d Duże miasto (powyżej 100 tys. mieszkańców)
12 Proszę wpisać województwo, w którym zlokalizowane jest Pani/Pana główne miejsce pracy:
a
13 Ilu pacjentów w ciągu dnia przyjmuje Pani/ Pan w głównym miejscu pracy? Jeśli głównym miejscem pracy jest szpital, proszę podać, ilu pacjentów jednocześnie ma Pani / Pan pod opieką:
a 1-10 pacjentów dziennie
b 11-20 pacjentów dziennie
c 21-30 pacjentów dziennie
d Więcej niż 30
14 Czy pali Pani/Pan tytoń?
a Tak
b Nie
15 Czy jest Pani/Pan narażony na bierne palenie w miejscu pracy?
a Tak
b Nie
16 Płeć
a Kobieta
b Mężczyzna
17 Rok urodzenia